第22课：耳鼻咽喉问题
学习目标
- 掌握儿童感冒（上呼吸道感染）的家庭护理原则和就医指征
- 区分中耳炎的类别、症状及预防策略
- 识别鼻窦炎、会厌炎的警示信号和紧急就医指征
- 了解口腔疱疹（疱疹性龈口炎）的表现和护理方法
- 掌握流鼻血的正确处理步骤
- 区分链球菌咽喉炎和病毒性咽喉炎的诊断与治疗
- 了解扁桃体和腺样体肿大的评估和手术指征
- 认识游泳性耳病（外耳道炎）的预防和治疗
- 理解淋巴结肿大的常见原因和评估方法
一、感冒（上呼吸道感染）
在出生后的头两年，大多数孩子会感冒8-10次。如果孩子在儿童看护机构或家中有其他上学孩子，感冒次数会更多。
病因与传播
- 病因：病毒（非细菌），抗生素无效
- 传播途径：飞沫传播（打喷嚏、咳嗽）+ 接触传播（手→玩具→手→鼻）
症状
| 症状 | 特点 |
|---|---|
| 流鼻涕、打喷嚏 | 早期出现 |
| 发热 | 特别是晚上 |
| 食欲降低、咽喉痛 | 可能吞咽困难 |
| 咳嗽 | 白天夜间均可出现 |
| 烦躁不安 | 间断性 |
| 颈部淋巴结肿大 | 轻微 |
大部分感冒症状在7-10天内逐渐消失。
治疗
感冒治疗的注意事项
- 抗生素对病毒无效
- 美国儿科学会：非处方止咳药对6岁以下儿童无效，且可能有严重副作用
- 咳嗽是机体清除呼吸道黏液的正常机制，不应盲目抑制
- 切勿使用含药物成分的滴鼻液
安全有效的家庭护理：
| 方法 | 说明 |
|---|---|
| 生理盐水滴鼻液 | 帮助清理鼻腔，哺乳前15-20分钟使用 |
| 吸鼻器 | 吸出鼻腔黏液（适合6个月以下婴儿） |
| 冷雾加湿器 | 缓解鼻塞，每天清洗晾干防细菌 |
| 充分休息 | 确保孩子有充足的休息 |
| 适量饮水 | 保持水分 |
| 退热药 | 发热或不适时可用对乙酰氨基酚或布洛芬（6个月以上） |
就医指征
何时需要就医
3个月以下婴儿：一旦生病就应就医 3个月以上儿童出现以下情况：
- 每次呼吸时鼻孔变大、吸气时肋骨间皮肤凹陷、呼吸急促
- 嘴唇或手指甲发青
- 10-14天后仍有鼻涕
- 日间咳嗽持续10天以上
- 耳部疼痛、持续烦躁或哭闹
- 体温超过38.9°C
- 过度困倦或脾气暴躁
预防
- 远离感冒患者（特别是<3个月婴儿）
- 教孩子咳嗽打喷嚏时用肘部或肩膀遮挡（比用手更好）
- 勤洗手，使用含酒精免洗洗手液
- 保持良好卫生习惯
二、中耳炎
中耳炎是最常见的可治疗儿童疾病之一，高发于6个月-3岁。约2/3的孩子在2岁前至少有一只耳朵被感染。
发病机制
70%的中耳炎继发于感冒——感冒导致免疫力下降，细菌趁机进入中耳。
危险因素
| 因素 | 说明 |
|---|---|
| 年龄 | 6个月-3岁高发，咽鼓管短而水平 |
| 看护环境 | 儿童看护机构增加感染风险 |
| 喂养方式 | 奶瓶躺着吃奶易使奶液流入咽鼓管 |
| 二手烟 | 显著增加患病风险 |
| 性别 | 男孩多于女孩 |
| 遗传 | 家族倾向性 |
| 安抚奶嘴（6个月后） | 与中耳炎发生率升高有关 |
分类
| 类型 | 特点 |
|---|---|
| 急性中耳炎 | 继发于感冒，细菌感染，疼痛明显 |
| 渗出性中耳炎 | 中耳积液，无急性感染，可影响听力 |
症状
- 大孩子：会告诉耳朵疼
- 小婴儿：扯耳朵、哭闹、吃奶时哭得更厉害（吮吸吞咽加重疼痛）
- 发热：约1/3患儿体温达38-40°C
- 平衡觉异常：失去平衡或行动笨拙
- 鼓膜穿孔：耳道流出带血丝的黄色液体或脓液（小洞一般会自愈）
- 听力下降：鼓膜后液体影响声音传导（通常暂时性）
诊断与治疗
| 情况 | 处理 |
|---|---|
| 确诊急性中耳炎 | 抗生素治疗（按疗程服用，不可擅自停药） |
| 轻度中耳炎 | 医生可能先推荐止痛药，感染可能自行消失 |
| 用药后48-72小时无好转 | 复诊，可能需要换药 |
| 反复发作 | 可能需放置鼓膜引流管 |
鼓膜引流管放置指征
- 中耳持续积液3个月以上且伴有听力损失
- 6个月内发生3次以上或12个月内发生4-5次以上症状明显的中耳炎
预防
保护婴儿远离中耳炎
- 母乳喂养（与中耳炎发生率降低有关）
- 避免二手烟
- 按时接种疫苗
- 良好卫生习惯
- 奶瓶喂养时将头部抬高
- 易患中耳炎的考虑停止使用安抚奶嘴
生活中常见问题
| 场景 | 建议 |
|---|---|
| 上学 | 除非发热疼痛严重，否则可正常上学 |
| 游泳 | 鼓膜穿孔时不可游泳 |
| 乘飞机 | 可以，但气压变化会令孩子不适；起飞降落时服用止痛药和喝水可缓解 |
抗生素使用须知
- 抗生素只对细菌性感染有效，对病毒性感染无效
- 请勿要求医生为感冒或流感的孩子开抗生素
- 严格按疗程服药，擅自停药可能导致耐药
- 如出现瘙痒性皮疹、荨麻疹或水样腹泻，及时告知医生
三、鼻窦炎与会厌炎
鼻窦炎
感冒或过敏性鼻炎引起鼻腔和鼻窦内膜肿胀，液体排出受阻，细菌繁殖引发感染。
症状：
| 表现 | 说明 |
|---|---|
| 持续感冒症状10天以上无好转 | 日间咳嗽+流鼻涕 |
| 鼻涕粘稠黄色（也可透明或白色） | 持续存在 |
| 持续咳嗽 | 不分昼夜 |
| 晨起眼周肿胀 | 学龄前儿童常见 |
| 持续口腔异味伴感冒症状 | 学龄前儿童 |
| 严重头痛 | 眼部后方或上方疼痛 |
鼻窦炎紧急征象——立即就医
- 眼周肿胀持续一整天（感染可能扩散到眼睛）
- 非常严重的头痛、对光线敏感
- 烦躁加重、困倦或难以叫醒（可能扩散到中枢神经系统）
治疗：抗生素治疗1-2周，通常好转后继续服药1周。如2-4天无好转需复诊。
会厌炎
会厌炎是咽喉后部会厌组织的急性炎症，可能危及生命。由于B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib）普及，现已很少见。
会厌炎——医疗急症
症状：突发咽喉痛+发热→迅速加重→呼吸时发出刺耳声→流口水（吞咽困难）
处理原则：
- 立即就医，不要在家尝试治疗
- 尽量让孩子平静，不要试图查看咽喉
- 不要让孩子躺下
- 不要喂食喂水（可能引起呕吐加重呼吸困难）
会厌炎不治疗可危及生命！需入院接受抗生素治疗。
四、口腔疱疹（疱疹性龈口炎）
原发性疱疹（首次感染）
- 高传染性：通过直接接触传播，常通过亲吻传播
- 大多数婴儿6个月前有母亲抗体保护，之后易感性增强
症状：
| 阶段 | 表现 |
|---|---|
| 初期 | 口腔出现水泡 |
| 1-2天后 | 牙龈疼痛、肿胀、发红、口水增多 |
| 进展 | 水泡破裂形成溃疡，数天愈合 |
| 伴随症状 | 发热、头痛、烦躁、食欲不振、淋巴结肿大 |
复发性疱疹
- 病毒在体内长期潜伏，压力、其他感染、嘴部受伤、日晒等可激活
- 症状通常较轻，儿童期晚期或成年期发生
治疗与护理
| 措施 | 说明 |
|---|---|
| 卧床休息 | 充分休息 |
| 足量凉液体 | 非酸性饮品（苹果汁、杏汁） |
| 退热止痛 | 对乙酰氨基酚或布洛芬 |
| 柔软清淡饮食 | 减轻口腔不适 |
| 抗病毒药物 | 严重病例医生可能开具，但仅缩短1天病程 |
严禁使用激素类药膏
口腔疱疹禁用含肾上腺皮质激素的药膏，否则会导致感染进一步扩散！
预防：
- 不让有活动性水泡或口疮的人亲吻孩子
- 不与他人共用餐具
- 发病期留在家中，防止传染他人
五、流鼻血
流鼻血很常见，一般并不危险，但可能吓人。
常见原因
| 原因 | 说明 |
|---|---|
| 感冒或过敏 | 鼻黏膜受刺激肿胀 |
| 损伤 | 抠鼻子、异物塞入、用力擤鼻、外伤 |
| 空气干燥 | 室内干燥或气候干燥导致鼻黏膜干裂 |
| 解剖结构异常 | 鼻内部结构异常 |
| 凝血异常 | 血液病或出血性疾病 |
| 慢性疾病 | 需吸氧或其他药物治疗的孩子 |
正确处理步骤
流鼻血时的正确做法
- 保持镇定——一般不严重
- 让孩子保持坐姿或站姿，头微微向前倾
- 用拇指和食指捏住鼻翼，保持至少10分钟
- 过程中不要松手检查——停止施压会干扰凝血
- 10分钟后松开，如未止血，再次捏住并联系医生
错误做法——千万避免
- ❌ 恐慌（会吓到孩子）
- ❌ 让孩子躺下或将头向后仰
- ❌ 将纱布、纸巾等塞到鼻孔里止血
就医指征
- 可能失血过多或持续大量出血
- 血液只来自口腔，或咳出/呕出鲜血或咖啡渣状物
- 孩子苍白、虚弱或对外界刺激无反应（立即送急诊）
- 频繁流鼻血且长期有鼻塞问题
预防：生理盐水滴鼻液、每晚鼻孔涂少量凡士林、使用冷雾加湿器、不抠鼻子。
六、链球菌咽喉炎与扁桃体炎
病因鉴别
| 病因 | 特点 |
|---|---|
| 病毒性咽喉炎 | 更常见，婴幼儿和学龄前儿童为主，7-10天自愈，常伴有感冒症状 |
| 链球菌咽喉炎 | 细菌感染（A组链球菌），学龄前和青少年多见，需抗生素治疗 |
症状对比
| 症状 | 病毒性咽喉炎 | 链球菌咽喉炎 |
|---|---|---|
| 咽喉痛 | 轻到中度 | 严重 |
| 发热 | 可有，不高 | 常超过38.9°C |
| 咳嗽、流鼻涕 | 常见 | 不典型 |
| 声音嘶哑、结膜炎 | 可有 | 不典型 |
| 颈部淋巴结肿大 | 轻微 | 明显 |
| 扁桃体脓液 | 少见 | 常见 |
关键鉴别点
咳嗽、流鼻涕、声音嘶哑和结膜炎不是链球菌咽喉炎的症状，而提示病毒性感染。
诊断与治疗
- 快速链球菌检测：咽拭子采集，几分钟出结果
- 咽喉培养：快速检测阴性时做培养确诊
- 抗生素治疗：确诊后口服或注射抗生素，必须完成整个疗程
未治疗或未完成疗程的风险
- 感染可能加重或扩散，导致化脓性扁桃体炎或肾脏疾病
- 可能引起风湿热（侵犯心脏的疾病，但5岁以下儿童中极其少见）
传染性
- 主要通过飞沫和直接接触传播
- 患者在出现症状前就具传染性，难以彻底预防
七、扁桃体和腺样体问题
功能
扁桃体和腺样体是孩子抵御感染的第一道防线，能产生抗体对抗感染性疾病。
扁桃体炎症状
- 扁桃体红肿
- 表面白色或黄色覆盖物
- 嗓音嘶哑、咽喉痛、吞咽不适
- 颈部淋巴结肿大
- 发热
腺样体肿大症状
| 表现 | 说明 |
|---|---|
| 用嘴呼吸 | 大多数时候不用鼻子呼吸 |
| 说话带鼻音 | 感觉鼻子被堵住 |
| 呼吸有杂音 | 白天也明显 |
| 睡觉打呼噜 | 夜间明显 |
| 睡眠呼吸暂停 | 呼吸短暂停止，睡觉时被呛住 |
| 吞咽困难 | 特别是固体食物 |
| 持续声音嘶哑 | 即使未患扁桃体炎 |
严重腺样体肿大的影响
呼吸困难可能影响肺部正常的氧气和二氧化碳交换，打乱睡眠规律。如果孩子睡眠充足但仍看起来昏昏欲睡，应及时就医。呼吸问题严重时请拨打急救电话。
手术切除指征
| 条件 | 说明 |
|---|---|
| 导致呼吸困难 | 扁桃体/腺样体肿大影响正常呼吸 |
| 影响正常吞咽 | 扁桃体严重肿大 |
| 影响说话或面部发育 | 腺样体肿大使呼吸不适 |
| 每年多次严重咽喉痛 | 影响生活质量和学习 |
手术决策
扁桃体和腺样体切除曾是常见手术，但如今医生在推荐时更加保守。只有在上述情况下才考虑手术。确保孩子了解手术过程，住院期间父母尽量陪伴。
八、游泳性耳病（外耳道炎）
病因
游泳或耳朵进水后，外耳道残留水分给细菌提供滋生环境，同时使外耳道皮肤变软，细菌入侵繁殖引起炎症。
易感因素
- 外耳道损伤
- 湿疹、脂溢性皮炎
- 频繁游泳
症状
| 程度 | 表现 |
|---|---|
| 轻度 | 耳朵发痒或堵塞感，孩子可能用手指伸入耳朵或揉耳朵 |
| 中度 | 外耳道开口肿胀轻微发红，按压或拉耳朵时疼痛明显 |
| 重度 | 持续剧烈疼痛，外耳道开口肿胀闭合，渗出脓液，低热 |
与中耳炎的区别
游泳性耳病不影响中耳，因此任何听力损失都是暂时性的。而中耳炎疼痛在吮吸吞咽时加重，游泳性耳病在拉耳朵或按压外耳道时更痛。
治疗
| 方法 | 说明 |
|---|---|
| 止痛药 | 对乙酰氨基酚或布洛芬缓解疼痛 |
| 滴耳液 | 抗生素类滴耳液，使用5-7天 |
| 保持干燥 | 治疗期间耳朵避免接触水 |
| 口服抗生素 | 少数严重病例需要 |
滴耳液正确使用步骤：
- 让孩子侧躺，患侧耳朵朝上
- 滴药时让药水顺外耳道流入，轻动耳朵帮助药水进入
- 侧躺2-3分钟确保药水到达深处
- 按处方疗程完成用药
严禁行为
不要用棉签、手指或其他东西塞入耳朵！这会加重皮肤损伤，为细菌提供更多生存空间。
预防
- 限制水中时间（<1小时）
- 出水后甩头或用毛巾角吸干耳朵
- 可用醋酸类滴耳液或白醋+外用酒精混合液作为预防性滴耳
九、淋巴结肿大
淋巴结（淋巴腺）是体内抵御感染和疾病的重要防御组织。淋巴结肿大多意味着淋巴细胞因感染而增多。
常见原因
- 局部感染：咽喉痛→颈部淋巴结肿大；手臂感染→腋窝淋巴结肿大
- 全身性感染：全身多处淋巴结轻度肿大
- 少见情况：肿瘤（淋巴结持续肿大且无感染症状）
评估与就医指征
需要就医的情况
- 淋巴结肿大伴触痛持续超过5天
- 发热38.3°C以上
- 全身性淋巴结肿大
- 疲倦、乏力、没有食欲
- 淋巴结迅速肿大
- 肿大的淋巴结表面皮肤发红或发紫
- 锁骨上淋巴结肿大（可能提示胸部问题，需尽快检查）
病因鉴别要点
| 线索 | 可能的病因 |
|---|---|
| 伴咽喉痛 | 链球菌咽喉炎、传染性单核细胞增多症 |
| 伴发热+虚弱+严重咽喉痛 | 传染性单核细胞增多症（大孩子更常见） |
| 局部皮肤感染或损伤 | 细菌性淋巴结炎 |
| 长期不明原因肿大 | 需进一步检查（结核、肿瘤、真菌感染） |
治疗
| 病因 | 处理 |
|---|---|
| 附近组织细菌感染 | 抗生素控制后淋巴结逐渐恢复正常 |
| 淋巴结本身感染 | 抗生素+局部热敷，必要时外科引流 |
| 传染性单核细胞增多症 | 特殊检查确诊，对症治疗 |
| 原因不明 | 结核菌素试验、淋巴结活检 |
正常情况
儿童的颈部、耳后或脑后几乎总有几个小淋巴结肿块，这无需担心。淋巴结肿大一般会在原发病痊愈后几周内恢复正常。
Practice 自检问答
自检问答
Q1：3个月的婴儿感冒流涕、咳嗽，体温38.5°C，父母应如何处理？能否给孩子吃非处方止咳药？
Q2：如何区分链球菌咽喉炎和病毒性咽喉炎？为什么鉴别很重要？
Q3：孩子游泳后耳朵发痒、按压耳道口时疼痛，可能是什么问题？应如何处理？
Q4：孩子流鼻血时，正确的止血步骤是什么？常见的错误做法有哪些？
Q5：什么情况下中耳炎患儿需要考虑放置鼓膜引流管？
查看答案
A1：3个月以下婴儿一旦生病就应就医。不能随意使用非处方止咳药——美国儿科学会认为这类药物对6岁以下儿童无效且有严重副作用。就医前可用生理盐水滴鼻液+吸鼻器清理鼻腔，使用冷雾加湿器缓解症状。
A2：主要区别在于：链球菌咽喉炎通常表现为严重咽喉痛+高热（>38.9°C）+颈部淋巴肿大+扁桃体脓液，但不伴有咳嗽、流鼻涕、声音嘶哑等症状（这些提示病毒性感染）。鉴别非常重要，因为链球菌咽喉炎需要抗生素治疗，而病毒性咽喉炎无需抗生素，7-10天自愈。未治疗的链球菌感染可能导致风湿热等并发症。
A3：提示可能为游泳性耳病（外耳道炎）。这是因为游泳后外耳道残留水分导致细菌滋生。应带孩子就医，医生会开具抗生素滴耳液。治疗期间保持耳朵干燥，不要用棉签掏耳朵。预防措施包括游泳后甩干耳朵、限制水中时间。
A4：正确步骤：①保持镇定 ②让孩子坐姿头微向前倾 ③捏住鼻翼至少10分钟 ④不中途松手检查 ⑤10分钟未止血再次捏住并就医。错误做法：躺下或仰头、塞纸巾纱布、恐慌。如口腔出血、苍白虚弱需立即送急诊。
A5：鼓膜引流管放置指征：①中耳持续积液3个月以上并伴有听力损失；②6个月内发生3次以上或12个月内发生4-5次以上症状明显的中耳炎。引流管可恢复听力、防止液体和细菌积聚。
课程小结
耳鼻咽喉问题是儿童期最常见的一类疾病。感冒几乎不可避免，但大多数可自愈；中耳炎高发于6个月-3岁，母乳喂养和避免二手烟是最有效的预防；会厌炎虽少见但属医疗急症；口腔疱疹禁用激素药膏；流鼻血的正确处理是捏紧鼻翼10分钟；咽喉痛需鉴别病毒性与链球菌性；游泳性耳病重在保持耳朵干燥；淋巴结肿大通常无需过度担心。掌握这些问题的识别和家庭护理原则，能帮助父母在孩子生病时做出正确决策。
核心原则
大多数耳鼻咽喉问题具有自限性，但父母需要学会区分”居家观察”与”必须就医”的情况。出现呼吸困难、高热不退、持续疼痛、精神状态异常时，应及时就医。合理使用抗生素，避免滥用和擅自停药。
下一步
继续学习 第23课：儿童急诊，了解儿童常见急症的识别和应对方法。